את המשפט הבא אמר אדם שעבודתו היומיומית כללה קבלת החלטות רבות על חיי אדם: "כרופא, אני יכול להגיד לך שההתנסות שלי בוועדת סל הבריאות היא מהקשות, אם לא הקשה ביותר, בקריירה שלי".
הדובר הוא פרופ' יורם בלשר, רופא ילדים בכיר, יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל ונשיא ההסתדרות הרפואית העולמית לשעבר. מלבד הקריירה שלו כרופא ילדים ופעילותו הציבורית בתחום מערכת הבריאות בישראל, מעורב בלשר גם בפיתוח תוכנית הלימודים למנהל מערכות בריאות במרכז האקדמי פרס והוא העומד בראשה כיום.
ובכל זאת, התקופה שבה היה חבר פרופ' בלשר בוועדת סל הבריאות זכורה לו כקשה ביותר. "התקציב של סל הבריאות נע בין 150 ל-300 מיליון שקלים, בעוד הבקשות הזורמות מאזרחים, רופאים ולוביסטים עומדות על סך של כ-1.5 מיליארד שקלים", מספר פרופ' בלשר.
עדכון תרופות בסל: כל אחד יכול להגיש בקשה
הלחץ המופעל על ועדת התרופות מורגש גם בימים אלה, שבהם מדווחת התקשורת על לחצים המופעלים על מערכת הבריאות בנוגע לתרופה למחלת ניוון שרירים בשם SMA. שאלנו את פרופ' בלשר כמה שאלות כדי להבין מה מתרחש מאחורי הקלעים של ועדת סל התרופות.
פרופ' בלשר, ממתי בעצם נולד היצור המשפטי הזה – ועדת סל הבריאות?
ב-1995 חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי המאפשר לכל תושב לקבל שירותי בריאות באמצעות אחת מקופות החולים. זה היה נהדר, אבל במקביל, הפסיקו לעדכן את סל הבריאות. ב-1998, כאשר לא עודכנו תרופות חדשות במשך שלוש שנים, הגיעה ילדה חולת סרטן לכנסת בתביעה ובקשה לאשר טיפולים בתרופות שלא נכללו בסל, שלהם נזקקה על מנת להחלים, ושלא יכלה לעמוד בעלות שלהם. בעקבות הופעתה ולחצים אחרים, הוכנסו 14 תרופות חדשות לסל, בעיקר בתחום האונקולוגיה, ובמקביל הוקמה הוועדה הציבורית לעדכון סל התרופות והטכנולוגיות.
איך מחליטה הוועדה באילו תרופות לדון?
מדי שנה יוצא קול קורא לציבור לשלוח בקשות לעדכון תוספת תרופות לסל שלא נכללו עד אותו זמן. כל אחד יכול לשלוח את בקשותיו לוועדה: אזרחים, חברות תרופות, רופאים ועוד. סך כל הבקשות עומד על עלות של כ-1.5 מיליארד שקלים, כאשר התקציב בפועל נע בין 120 ל-300 מיליון שקלים. התנודות הן גדולות מאוד משנה לשנה.
"כל תרופה שאתה מכניס לסל – משמעה תרופות אחרות שלא ייכנסו"
זה אומר שרוב התרופות לא נכנסות בפועל לסל. איך מחליטים מה נכנס ומה לא?
כל בקשה מטופלת בצורה מקצועית על ידי אגף הטכנולוגיות במשרד הבריאות, שעורך סקירה מקיפה מאוד על התרופה המבוקשת. מה בעד, מה נגד, מה החלופות הקיימות, מה מספר החולים במדינת ישראל שעשוי להזדקק לתרופה, מה עלות הטיפול לחולה לשנה, והמכפלה של מספר החולים. הכול מקובץ בספרים עבי כרס עם עבודה מאוד מקצועית. ההחלטות מתקבלות על פי עיקרון של קונצנזוס, כלומר כשיש הסכמה של כולם.
נשמע שקשה להשתלט על כל החומר שמצטבר על התרופות. איך מתגברים על זה?
אגף הטכנולוגיה במשרד הבריאות היה נותן על פי שיקול דעתו ציון לכל תרופה, החל מעשר, ועובר ל: 9-A, 9-B, 9-C. ציון 8 כבר לא הגיע לדיון אמיתי. שיטת העבודה הזו עוזרת לקצץ מהרשימה תרופות, עד שמגיעים להחלטה.
האם זהו מודל נכון? איך זה עובד במקומות אחרים בעולם?
יש מודלים אחרים. יש מדינות שאין בהן מודלים, והחולים נושאים בעלויות. יש מודלים ששופטים לפי תוספת של איכות החיים, על פי התועלת של התרופה, ואז נכנסים לשיקולים של כמה שווה תוספת חודש של חיים, ובוחנים אם אפשר לכמת את זה בכסף. זה נושא מאוד לא פשוט.
נשמע שלמחוק תרופה מהרשימה זה לא פשוט.
בהחלט. הדיונים היו קשים ונוקבים בוועדה. כרופא, אני יכול להגיד לך שההתנסות הזו בוועדת הסל היא מהקשות, אם לא הקשה ביותר בקריירה שלי, כי אתה יודע שההחלטות שאתה עושה, לאשר כ-20 עד 30 תרופות, באותה נשימה גם מכריעות אילו תרופות לא נכנסות לסל, ובכך חורצות גורלות פוטנציאלית. זה מאוד קשה.
מערכת הבריאות בישראל נמצאת במצב של הרעבה מתוכננת של משרד האוצר. האמונה באוצר היא שככל שיהיה פחות תקציב, המערכת תתייעל. אבל המערכת התייעלה למקסימום
"הייתה שנה שבה הצטרפתי לשביתת רעב של החולים"
איך עומדים בלחץ המופעל מגורמים חיצוניים?
מובן שיש לחצים חיצוניים על ידי ארגוני חולים, רופאים, לוביסטים ויצרני תרופות, אבל השיקולים בוועדה הם שיקולים שדורשים הוכחה של יעילות התרופה. לא עלו לדיון תרופות שיעילותן לא הוכחה, כלומר תרופות ניסיוניות. בנוסף, מהניסיון שלי, לא היה סיכוי שהחלטות יתקבלו עקב שיקולים זרים. כל חבר בוועדה היה חייב בתחילת עבודתו להצהיר על ניגוד אינטרסים. הכול היה שקוף לחלוטין. הדיונים מאוד ענייניים.
אין לחץ גם מטעם החולים עצמם?
בהחלט. הייתה שנה אחת שבה נדונה תרופה לחולי סרטן המעי הגס, והעלות של התרופה הייתה מאוד גבוהה ולקחה חלק גדול מהתקציב השנתי. כמחאה, פתחו החולים בשביתת רעב, שאליה גם אני הצטרפתי משום שהזדהיתי איתם.
והתרופה נכנסה לסל לבסוף?
כן. באותה שנה, בעקבות המאבק, הייתה תוספת שאפשרה את הכללת התרופה בסל.
מה קורה במצב שבו רוצים להכניס תרופה שרק מעטים יזקקו לה?
גם מקרים כאלה קורים. במקרה שבו תרופה יקרה במיוחד ולא כל מטופל זקוק לה, אנחנו מייצרים סייג ואומרים שכל החולים שניסו תרופות אחרות ולא הגיבו יהיו זכאים לקבל תרופה במימון הסל הציבורי. זו דרך אחרת להתגבר על בעיית התקצוב.
"המשבר הנוכחי אולי ייתן מענה לבעיית תקציב התרופות למחלות יתומות"
השנה שמענו כמה פעמים על קבוצת הורים של ילדים החולים ב-SMA שמפעילה לחץ על משרד הבריאות. מהי המחלה הזו?
SMA היא מחלת שרירים גנטית שגורמת לפרוגנוזה גרועה מאוד למי שחולה בה. בתוך כמה שנים הילדים נפטרים. המחלה מייצגת קבוצה של מחלות שנקראות "מחלות יתומות". הן נקראות כך משום שמספר החולים בהן אינו גדול – כמה מאות בעולם בלבד. לחברת התרופות אין אינטרס לפתח תרופה למחלה יתומה כי מספר החולים שיזדקקו לתרופה הוא קטן.
ובכל זאת יש תרופה כיום ל-SMA שאינה בסל. למה?
נכון. העניין הוא העלות: מי שבכל זאת מפתח תרופה למחלה יתומה, לוקח בחשבון את מספר החולים, וכך יוצא שהעלות לכל חולה היא אסטרונומית. כבר בתחילת פעילותה של הוועדה אמרנו שלא נוכל לממן מתקציב סל התרופות טיפולים בתרופות למחלות יתומות.
אז מה הפתרון?
הפתרון הוא שהמדינה מקצה תקציב מיוחד למחלות יתומות. בינתיים זה לא קיים. המשבר הנוכחי אמור לתת מענה לזה.
"מערכת הבריאות בישראל נמצאת במצב של הרעבה מתוכננת של משרד האוצר"
מה האתגרים של מערכת הבריאות הישראלית בשנים הקרובות?
האתגר הראשון, הכי חשוב, הוא תוספת כסף. הכול מתחיל ונגמר בתקציב. מערכת הבריאות בישראל נמצאת במצב של הרעבה מתוכננת של משרד האוצר. האמונה באוצר היא שככל שיהיה פחות תקציב, המערכת תתייעל. אבל המערכת התייעלה למקסימום. עם המחסור הנוכחי בתקציב, המשמעות היא פגיעה בחולים. ההוצאה לבריאות מתוך סך ההוצאה הלאומית עומדת על 7.5 אחוז. בגרמניה, למשל, היא עומדת על 11 אחוז. אנחנו נמצאים בתת תקצוב מכוון של המערכת.
יש מחסור חמור ביותר באחיות. הממוצע בארץ הוא של כארבע אחיות לאלף מטופלים, כאשר הממוצע העולמי הוא סביב תשע או עשר אחיות לאלף מטופלים
ומה האתגרים הנוספים?
כוח אדם. יש מחסור חמור ביותר באחיות. הממוצע בארץ הוא של כארבע אחיות לאלף מטופלים, כאשר הממוצע העולמי הוא סביב תשע או עשר אחיות לאלף מטופלים. ישנו גם מחסור משמעותי ברופאים. בכל זמן נתון יש 1,000 ישראלים שלומדים רפואה בחו"ל. חלק גדול מהם חוזר ארצה, וזה עדיין לא מגיע לכמות שדרושה. מה שצריך לעשות בנושא הוא לפתוח עוד בתי ספר לרפואה, ולהגדיל את מספר הלומדים בבתי הספר הקיימים.
אם האתגרים העומדים לפתחה של מערכת הבריאות מרתקים אתכם, תואר במנהל מערכות בריאות יכול להתאים לכם. את פרופ' יורם בלשר תוכלו לפגוש בשיעורים ולשמוע עוד ממקור ראשון על ניסיונו העשיר במערכת הבריאות בישראל.
