לצד שלל תופעות לוואי שליוו את חיינו בשנה האחרונה, הציף משבר הקורונה את אחד האתגרים המורכבים ביותר שאיתם מתמודד המערב – תזונה ושמירה על אורח חיים בריא בתקופות של סגר, חרדות ואי ודאות. על אף שנראה כי החלק הקשה כבר מאחורינו, ישנן מסקנות רבות שעלינו להסיק מהמשבר הזה כדי להגיע מוכנים יותר לאתגרי המחר. לצורך כך, קיים המרכז האקדמי פרס כנס מקוון בנושא בריאות תזונתית בצילה של מגפה.
הכנס נפתח בדברי ברכה של פרופ' עמוס דרורי, רקטור המרכז האקדמי פרס, ושל פרופסור זכריה מדר, ראש החוג למדעי התזונה ומי שיזם את קיום הכנס. לאחר דברי הפתיחה, לקחה את המושכות לידיה ד"ר שרון עירון-שגב מהחוג למדעי התזונה, שהנחתה את הדוברים השונים.
פרופ' סיגל סדצקי: "זה הזמן להתחיל לחשוב על המחר, על שיקום הפרט והקהילה"
פרופ' סיגל סדצקי, רופאה מומחית בבריאות הציבור וראש שירותי בריאות הציבור לשעבר, פתחה את הכנס במבט-על על תקופת הקורונה, תוך שהיא פותחת צוהר אל מאחורי הקלעים של מערכת הבריאות בתחילת ימי הקורונה. סדצקי התייחסה לכך שהקורונה הגיעה תוך כדי היערכות של ארגון הבריאות העולמי למצבי חירום, כולל מגפות, שכללה גם את התחום של FOOD SAFETY: "משרד הבריאות העריך שהמחלה, שלא הכרנו קודם תגיע גם אלינו, אבל לא ידענו בדיוק מתי. שלוש החודשים הראשונים התאפיינו בחוסר ידע ובאי-ודאות".
לדברי סדצקי, המערכת חששה מאוד מהגל הראשון. "בתי החולים לא היו ערוכים, הכנסנו אנשים לבידוד בתנאים שבכלל לא דומים למה שקרה אחר כך. לשמחתנו, עד אמצע מאי היה לנו הרבה מזל, כיוון שעד הגל השני לא היו הרבה מתים, פחות מ-300. היה לזה גם אפקט שלילי, כיוון שזה גרם לשאננות שעלתה לנו בנפטרים רבים בהמשך. מבחינת המדיניות של משרד הבריאות – קראנו את המפה האפידמיולוגית ונקטנו אסטרטגיה שכללה מספר צעדי מניעה וטיפול. מנענו כניסת זרים לישראל כבר בסוף ינואר 2020, וסגרנו גבולות בהתאם לרמת התחלואה במדינות השונות, כאשר רוב התחלואה בישראל נכנסה מארה"ב".
למרות הכול, מציינת סדצקי שיחסית לעולם ישראל במצב טוב מאוד. החיסונים עוזרים להתגבר על המשבר, כאשר העולם ממש לא נמצא במצב דומה. עוד עניין שבא לידי ביטוי בקורונה, לדעתה, הוא הנושא של נציגות נשית: "נשים הן מיעוט ממנהיגות העולם, פחות מ-7% בסך הכול, אך במקומות שיש בהם הובלה נשית הגיעו לתוצאות טובות יותר במאבק בקורונה לעומת מדינות בהובלה גברית, מה שמעלה את השאלה אם מדינות שבהן יש יותר סובלנות ושוויון הן המדינות שבהן יש נשים מנהיגות, או שמא נשים מנהיגות יודעות לפעול ולהרגיע בעיתות חירום".
סדצקי הדגישה גם את הפן הנפשי של ההתמודדות עם המגפה: "כיום אנחנו יודעים שאנחנו בעיצומה של מגפה עולמית, מצב כרוני ממושך ומתיש. העולם עייף וכך גם האוכלוסייה. ישנה פגיעה בכלכלה, בחינוך, וגם פגיעה נפשית – דיכאון, ופגיעה בחוסן האישי והחברתי. כל מי שעוסק באסונות יודע שהפגיעה הנפשית היא אחת מתופעות הלוואי הקשות ביותר של מצבי אסון וחירום, ויחד עם זאת – גם התופעה המוזנחת ביותר".
את דבריה מסכמת סדצקי בסימון מטרה: "זה הזמן להתחיל לחשוב על המחר, על שיקום הפרט והקהילה, ועל המוכנות למשבר הבא".
פרופ' פייר זינגר: "רק 57% מכלל החולים בישראל קיבלו תמיכה תזונתית"
פרופ' פייר זינגר הוא מומחה בגסטרואנטרולוגיה ותזונה, ומשמש מנהל טיפול נמרץ במכון למחקר ותזונה של המרכז הרפואי רבין. בדבריו התייחס פרופ' זינגר לנושא של תזונה כאחד האלמנטים החיוניים בטיפול בחולי קורונה: "אנחנו יודעים שחולים בעלי הפרעות תזונתיות מתים יותר, למדנו את זה גם ממגפות אחרות, ולכן חשוב לנו למנוע הפרעות כאלה עוד לפני שמגיעים למצב של מגפה. בתחילת המשבר, שמו את נושא התזונה יחסית בצד אל מול הטיפולים האחרים שהציעו לחולי קורונה, ולמעשה רובם לא הצליחו להוציא את החולים מהמצב הקשה שלהם. בשיתוף פעולה שקיימנו עם מומחים מהחברה האירופית לתזונה קלינית ומטבוליזם וה-WHO (ארגון הבריאות העולמי), כתבנו מדריכים לתמיכה תזונתית לחולים ב-19COVID, שנשארו רלוונטיים עד היום".
בהמשך מיפה פרופ' זינגר את סוגי החולים והמצבים הקליניים האפשריים, והסביר מהי שיטת העבודה שלפיה עובדים במחלקה: "יש אתגרים רבים שקשורים להזנת חולי קורונה, כמו כמות החלבונים שיכולה להשפיע על הטיפול. לפעמים אנחנו מקבלים חולים שלא אכלו תקופה ארוכה והיו מחוברים לזונדה, ואליהם צריך להתייחס בזהירות רבה, לשים לב ליכולת הבליעה שלהם ולא לדחוף לחולה אוכל. לצד זאת, צריך לזכור שחולי קורונה נמצאים תקופות ארוכות בבתי חולים, מונשמים לאורך זמן ומאבדים עד 20% ממסת השריר, ולכן צריך להתאמץ להזין אותם ולמנוע weakness ICU. אנחנו יודעים כבר שגם אחרי שנה הרמה התפקודית של החולים לא חוזרת למקור ושהם זקוקים לשיקום ארוך. כדי לפעול למניעת הפרעות תזונתיות, צריך קודם לאתר חולים בסיכון להפרעות תזונתית ולהגדיר אותם בצורה מדויקת. אנחנו משתמשים בקריטריוניםMUST, NRS וגם בקריטריון חדש בשם GLIM שמאפשר אבחנה מדויקת יותר".
בהתייחס לתמיכה התזונתית שניתנה לחולים בארץ, אמר פרופ' זינגר כי נתונים מחקריים מראים שרק 57% מכלל החולים בישראל קיבלו תמיכה תזונתית, וציין כי "יש לנו עוד הרבה עבודה לעשות בנושא, ואנחנו צריכים את העזרה של דיאטניות שיטמיעו את התפריטים, הדיאטות וההמלצות שלנו בקרב הציבור הרחב".
ד"ר סיגל סופר: "16% מהפונים לטיפול תזונתי עושים זאת מתוך לחץ סביבתי ולמען אחרים"
ד"ר סיגל סופר, דיאטנית ראשית בחטיבת הרפואה של קופת חולים מאוחדת, נמנית עם מערך הבריאות בקהילה. בדבריה התייחסה ד"ר סופר למאמצים שנעשים כדי לעודד התמדה בתהליכי טיפול תזונתי במאוחדת: "חיפשנו דרך להניע מטופלים הסובלים מהשמנה ומסינדרום מטבולי להתמיד בתהליך טיפול תזונתי לאורך זמן. תכננו לצאת במחקר בעזרת מערכת דיגיטלית חכמה בשם WELL-BEAT, שאוספת מידע אישיותי על המטופלים, וכך מעניקה לדיאטנים המלצות ממוקדות בנוגע לאופן הפנייה הרצוי לכל מטופל, תדירות המפגשים הרצויה, רמת המעורבות הסביבתית הנכונה עבורו ועוד, בשאיפה להביא את המטופלים למעורבות ולמחויבות גבוהה לכל אורך התהליך".
בעקבות משבר הקורונה, נאלצו במאוחדת לחשב מסלול מחדש: "הבנו שיהיה קשה להמשיך במחקר המקורי, ויצאנו בפרויקט טיפול תזונתי לאוכלוסיות בסיכון. התהליך התרחש בין מאי ליוני 2020, והשתתפו בו כ-1,000 מטופלים. גילינו מספר תגליות מעניינות: כשבדקנו את נושא הגיל, גילינו שחוסר מוטיבציה לטיפול תזונתי נפוץ יותר מתחת לגיל 70, ואילו מטופלים מעל גיל 70 חוששים יותר למצבם הבריאותי ולכן יש להם יותר מוטיבציה. בהיבט המגדרי, ראינו שנשים יותר חסרות מוטיבציה לטפל בעצמן, ושפחד מהידרדרות בריאותית מניע יותר גברים. נוסף על כך, גילינו ש-16% מהפונים לטיפול עושים זאת מתוך לחץ סביבתי ולמען אחרים, מה שפוגע במוטיבציה שלהם להתמיד בתהליך לאורך זמן".
בסיכום הדברים התייחסה ד"ר סופר לתוכניות העתידיות בקופת חולים מאוחדת: "פרויקט הקורונה לימד אותנו מספר דברים, וכעת, כשעיקר המשבר מאחורינו, אנחנו מקווים שנוכל להמשיך במחקר המקורי ולסייע לחולים במצבי שגרה".
ד"ר דורית אדלר: "בכל שנה מתים למעלה מחצי מיליון בני אדם בארה"ב ממחלות תלויות תזונה"
מעבר להיבטים הקליניים הקשורים בתזונה, ישנו גם נושא הקיימות שקשור בקשר הדוק גם לדפוסי האכילה במדינות המערב. ד"ר דורית אדלר, נשיאת הפורום הישראלי לתזונה בת קיימא, תזונאית קלינית ובעבר מנהלת מחלקת תזונה ודיאטטיקה במרכז הרפואי הדסה, סקרה את הקשר בין השניים: "התזונה המזיקה מהווה כיום סיכון גדול יותר מעישון, סמים ואלכוהול גם יחד. שיעורי התמותה מהשמנת יתר גבוהים יותר מאלה של עישון, בארה"ב קרוב למחצית מן האוכלוסייה מאובחנת עם סוכרת או תת-סוכרת, ובכל שנה מתים למעלה מחצי מיליון אנשים ממחלות תלויות תזונה. בישראל, בקרב המעמד הסוציו-אקונומי הנמוך כ-25% מהאוכלוסייה סובלת מסוכרת, ובשאר האוכלוסייה הממוצע עומד על 10% – אלו מספרים אסטרונומיים".
ד"ר אדלר התייחסה למשבר הקורונה וציינה כי השפעות התזונה הלקויה ניכרו בישראל במהלך הגל הראשון, כאשר 60% מהילדים צרכו יותר אוכל וממתקים, למרות הסימון האדום על מוצרים עתירי שומן, סוכר ומלח. על אף שמשרד הבריאות הישראלי ממליץ על דיאטה ים-תיכונית, הכוללת המלצות לצריכת שתיים–שלוש מנות עוף בשבוע ועוד פחות מזה בשר בקר, מדינת ישראל נמצאת במקום הראשון בעולם בצריכת עוף ובמקום הרביעי בצריכת בשר בקר.
בסיכום הדברים הסבירה ד"ר אדלר כיצד צריכת מזונות מעובדים משפיעה לא רק על הבריאות שלנו אלא גם על הסביבה: אנו מוציאים מהטבע כמות משאבים גדולה יותר משהוא יכול וצריך לספק לנו. כרגע אנחנו מצויים בעיצומו של משבר מזון שהולך ומחריף, תעשיית המזון מן החי אוכלת את יערות הגשם ופוגעת במאזן האקלים, וגם המזון המעובד גורם לפגיעה בסביבה. הסיכוי להתאושש מהמשבר תלוי במעבר לחקלאות בת-קיימא ובשינוי בהרגלי צריכת מזון, בדגש על צריכת בשר. ה-IPCC (הפאנל הבין-ממשלתי לשינוי אקלים של האו"ם) כבר קורא לשנות מן היסוד ובאופן דרמטי את האופן שבו אנו מגדלים וצורכים את המזון שלנו, והפוטנציאל של דיאטנים להשפיע על כך הוא עצום".
איילת ויינשטיין: "גם מעט פעילות גופנית יכולה לשפר בצורה משמעותית את איכות החיים שלנו"
כולנו יודעים שאחד הנושאים החשובים ביותר בשמירה על אורח חיים בריא הוא קיום פעילות גופנית, אך לא כולם יודעים מהם המרכיבים שהופכים אותה לאפקטיבית. איילת ויינשטיין, ראש מדור תזונה במרכז לרפואת ספורט ומחקר במכון וינגייט ורכזת תחום תזונה של הצוותים האולימפיים והפרלימפיים, ומרצה בחוג למדעי התזונה במכללת תל-חי, היא מומחית בנושא – כפי שמעידים התארים הרבים שלה.
"לפעילות גופנית סדירה יתרונות בריאותיים ומנטליים רבים, ביניהם שיפור תפקוד המוח, שיפור הדימוי העצמי, הפחתת חרדה, שיפור פעילות הלב והפחתת תמותה", פתחה ויינשטיין את הרצאתה, ומייד הגיעה לסוגיה הרגישה ביותר עבור כולנו: "אחד הנושאים המאתגרים בהקשר זה הוא התמדה, ומה שיכול לסייע בכך הוא הגברת ההנאה. למשל, מוזיקה יכולה להגביר את ההנאה מהפעילות ובכך לסייע ביצירת התמדה". ויינשטיין הסבירה כי אנשים טועים לחשוב שצריך לעשות המון פעילות גופנית, אך מחקרים מראים שגם מעט פעילות יכולה לשפר משמעותית את איכות החייים שלנו.
לדבריה, "במסגרת הפעילות חשוב לשמור על מסת שריר רזה (LBM), המסייעת בהאטת תהליכים דלקתיים, וישנה חשיבות רבה גם לקבלת כמות מספקת של ויטמין D". ויינשטיין הציגה נתונים מסקר של שירותי בריאות כללית מ-2012 , שבו נמצא כי 50% מהאוכלוסייה בישראל סובלת ממחסור בוויטמין D, ול-34% יש ערכים בלתי מספקים. היא הסבירה כי לוויטמין D יש השפעה רבה על המערכת החיסונית שלנו, ועל מניעת הפרעות ומחלות נשימה. בסיכום הדברים סקרה ויינשטיין את שלושת המרכיבים החשובים ביותר לפעילות אפקטיבית: "התמדה בפעילות גופנית מתונה ומהנה, הכוללת גם עבודה על מסת שריר והקפדה על רמות ויטמין D מספקות, יכולה לסייע בשמירה על מערכת החיסון, בהפחתת מחלות ותמותה ובשיפור איכות החיים".
מירי זלצמן: "נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לבין סיכון לחלות בדיכאון"
החיבור בין גוף ונפש הוא נושא שנמצא בחקירה מתמדת. מירי זלצמן, מנהלת מחלקת תזונה במרכז לבריאות הנפש שער מנשה, התייחסה לקשר בין תזונה לקויה לבין הסיכוי לחלות במחלות נפש: "מחקרים מראים שאחד הנושאים שמשפיעים מאוד על הבריאות הנפשית הוא הנושא התזונתי, שקשור בהפרעות נפשיות ממושכות כמו מאניה דיפרסיה, אנורקסיה ועוד. נבדק גם הקשר בין דלקתיות לבין הנושא של בריאות הנפש, ונמצא שאכן יש קשר בין השניים. הקושי הגדול ביותר שלנו כמערך בריאות הנפש הוא עם מזונות אולטרה-מעובדים שנצרכים בקרב מטופלי בריאות הנפש יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. נמצא שתזונה ים-תיכונית מונעת מחלות נפש, בעיקר דיכאון, ויש גם קשר הפוך– צריכת מזונות אולטרה-מעובדים מגבירה את הסיכוי למחלות נפש, ובעיקר דיכאון, ואנחנו מתאמצים מאוד לקדם תזונה בריאה יותר אצל המטופלים".
בהמשך דבריה הציגה זלצמן את האתגרים שאיתם מתמודדים במחלקה הסגורה בנושא התזונה: "בתחום בריאות הנפש אנחנו פועלים בצעדים קטנים. השנה, בחרנו לעשות אצלנו במחלקה הסגורה פרויקט קטן בנושא צריכת מזונות אולטרה-מעובדים. כאשר גילינו שמטופלים במחלקה צורכים קרוב לשבעה בקבוקי שתייה מתוקה ביום, קידמנו הסברה בנושא בסיוע אנשי צוות ממחלקות מקבילות, שממחישה את הערך הפיזי, הכלכלי והבריאותי של צריכת כמות גדולה של שתייה מתוקה. בעקבות כך, הגענו לתוצאות יפות של ירידה בצריכת השתייה המתוקה, ואנחנו משערים שזה קשור לאי-עלייה במשקל שראינו אצל המטופלים, נתון משמעותי מאוד אצל מטופלים במחלקה הסגורה, שאצלם נהוג לראות מגמת עלייה במשקל".
בסיכום הדברים הציגה זלצמן מקרה שבו הוברחו מגשי פיצה אל תוך המחלקה הסגורה והשוותה אותו להברחות סמים שהיו מתרחשות בעבר, מקרה שמבהיר את עומק האתגר שאיתו מתמודדים צוותי בריאות הנפש בנושא צריכת מזונות אולטרה-מעובדים.
משבר הקורונה מנקודת מבט תזונתית: פאנל דיאטניות
בתום ההרצאות המרתקות, ששיקפו את חשיבות התזונה הבריאה מזוויות שונות, התקיים פאנל דיאטניות בהנחיית ד"ר רונית ענבר, מנהלת המחלקה לתזונה במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, ובהשתתפות הגב' סיגל פרישמן – דיאטנית ראשית בתי חולים, שירותי בריאות כללית, גב' רבקי הררי – מנהלת המחלקה לתזונה, הדסה עין כרם, גב' לימור טל פוני – מנהלת המחלקת לתזונה, מכבי שירותי בריאות, וגב' מיטל בנימין – דיאטנית המחלקה לתזונה, שיבא.
ד"ר ענבר: רבקי, ירושלים "חטפה" הרבה במהלך הקורונה. מה המורכבות שאיתה התמודדת כדיאטנית במחלקת טיפול נמרץ?
גב' רבקי הררי: "כשרק התחילה הקורונה, נפתחה אצלנו מחלקת טיפול נמרץ מיוחדת, והיה קושי מאוד גדול לאבחן את המצב התזונתי של המטופלים. יש חשיבות גדולה שדיאטנית תראה את המטופלים, למשל, במקרה של מטופל עם BMI מעל 35 – צריך מישהו שידע להעריך כמה קלוריות דרושות למטופל. נוסף על כך, כפי שפרופ' זינגר ציין, לתזונה יש השפעה משמעותית על הטיפול במחלה. היו לנו גם סוגיות שייחודיות לקורונה – ראינו שהעלייה המטבולית של חולי קורונה גדולה מאוד, ואז מטופל זקוק לצריכה של הרבה יותר מ-25 קלוריות לקילו, וצריך מעקב על זה. הייתה לנו גם הרבה למידה תוך כדי עשייה".
בואו נעבור ממחלקת טיפול נמרץ למחלקת קורונה – מיטל, מה התפקיד של דיאטנית במחלקת קורונה?
גב' מיטל בנימין: "קודם כול היה הבדל בין הגלים. בגל הראשון היו יותר מבוגרים מבתי אבות, והתמותה הייתה נמוכה. בגל השני חל שינוי גדול, הגיעו מטופלים ללא מחלות רקע ובעלי מאפיינים חדשים, ובגל השלישי כבר ראינו אוכלוסייה צעירה יותר. למעשה, בכל גל למדנו מחדש את המצב ויצרנו פרוטוקול עדכני יחד עם מנהלי המחלקות, שאיתם עבדנו באופן צמוד. כחלק מהטיפול, נתנו לכל מטופל חדש הזנה אוטומטית של תוספי תזונה עד לקבלת הערכה ברורה, כדי לא לקחת סיכון מיותר".
איך התרשמת מהמצב הבריאותי של המטופלים?
"בהתחלה נחרדתי, המצב היה נורא – אנשים הגיעו אחרי שהם לא אכלו שבועיים, והיו בתת-תזונה מוחלטת. הם איבדו מסת שריר, והיה קשה מאוד לטפל בהם. התחלנו לתת טיפול של ה-FDA, שאצלנו נותנים בעיקר במחלקות האונקולוגיות".
לצד החלק הקליני, צריך לדבר גם על הפן המערכתי. סיגל, ספרי לנו קצת על ההיערכות מאחורי הקלעים.
גב' סיגל פרישמן: "הדבר הראשון שיזמתי היה ליצור פורום ארצי של דיאטניות מטפלות במחלקות קורונה, כדי להעניק להן תמיכה נפשית בהתאם למראות ולתחושות שהן חוו. הטיפול בחולי קורונה קשה והתמותה הגדולה קשה לעיכול. הדבר השני היה לכתוב פרוטוקול, הנחיה תזונתית לכלל מנהלי בתי החולים בכללית, שכלל המלצה שדיאטניות ייכנסו למחלקות הקורונה ויסייעו בטיפול. זה סייע ליצירת פרוטוקולים חדשים, כמו שימת לב מיוחדת לנוזלים שהחולים מקבלים. מעבר לכך, התארגנו על פורמולות עשירות בחלבון שיסייעו לחולים בעקבות השכיבה הממושכת. גם במחלימים היה צורך לטפל בקהילה, והיה חשוב לרשת אותם מבחינה תזונתית כדי להעמיד אותם חזרה על הרגליים – יש לא מעט מהם שנמצאים בשיקום מתמשך".
לימור, איך בא לידי ביטוי הטיפול בקהילה בחולי קורונה?
גב' לימור טל-פוני: "אנחנו יודעים שלפוסט-קוביד יש המון היבטים תזונתיים. כבר בסגר הראשון התחלנו תהליכי אוטומציה לסוכרתיים כדי לסייע להם לשמור על תזונה ולהציע להם התערבות בהתאם. גם על קשישים שמנו דגש, יצרנו כמה פרויקטים טכנולוגיים ויזמנו שיחות עם מטופלים קשישים כדי לעשות הערכה של המצב שלהם אונליין. היו המון אתגרים לכל אורך התקופה הזאת, גם האתגר הטכנולוגי, וגם אתגר מקצועי – בתחילה לא היה ברור מה תפקיד הדיאטניות, ומהר מאוד הוכחנו שיש לנו תפקיד גם בזמן חירום".
ד"ר רונית ענבר: "הדיאטנים אמונים על הטיפול התזונתי בכל שלבי הטיפול. המגפה הוציאה מאיתנו הרבה יצירתיות והראתה שאפשר לעשות דברים אחרת. אנחנו ממשיכים ללמוד על המחלה הזאת, ואני מניחה שעוד נלמד ונתפתח עם הזמן, ונמשיך להציע ולהנגיש כלים בתחום התזונה שחיוניים לתהליכי מניעה והחלמה גם יחד".
סיכום
את הכנס סיכמה ד"ר עירון-שגב: "לאחר שנה של משבר קשה מאוד, אפשר לראות סוף סוף אור בקצה המנהרה. ההרצאות שהיו כאן נשמעו כאילו הן שזורות זו בזו, כולן חשובות ויחד הן השאירו המון מקום לאופטימיות בנושא ההזדמנויות המקצועיות הרבות שיש לנו כדיאטניות לגדול ולהמשיך לפתח את נושא התזונה".
